子宮筋腫
子宮の筋層に発生する良性の腫瘍・しこりのことを子宮筋腫と言います。30歳以上の女性のおよそ30～40％に見られる疾患とされています。表面にできる漿膜下筋腫・筋肉内にできる筋層内筋腫・子宮内膜内にできる粘膜下筋腫があります。これらが同時に発見されることもよくあります。
原因
エストロゲン、プロゲステロンが関与しており月経開始後に発症し、性成熟期に増大、閉経後縮小する疾患です。
主な症状
筋腫が小さいうちは自覚症状がないことが多く、筋腫が大きくなるにつれて、生理時の出血量が増加したり、生理時以外でも下腹部痛や腰痛・不正出血・頻尿などの症状が現れます。筋腫の大きさや部位、数によって症状が変わります。特に粘膜下筋腫、筋層内筋腫では不妊の原因となることもあり、子宮の壁内に出来る筋腫では、流産や早産を引き起こす恐れがあるとされています。まれに漿膜下筋腫の捻転(根元が捻じれる)では、激痛があり、筋腫への血流が滞り壊死を引き起こす場合があるので注意が必要です。自覚症状がない場合は、妊娠やがん健診が診断のきっかけとなることが多いです。
検査と診断
超音波検査によって診断されることが多く、こぶ状の筋腫結束に触れることで判明します。そのほか、子宮鏡・CT検査・MRI検査などを行います。
治療
薬物療法と手術療法の2通りがあります。子宮筋腫は、良性腫瘍で大きくなるまでに時間がかかるため、経過観察を行う場合があります。閉経後には、筋腫が小さくなることがあり、それに伴い症状が改善される場合があります。したがって、患者さんの症状や年齢などによって、適した治療方法を行うことが大切です。
薬物療法
筋腫による過多月経に対して止血剤やLEP製剤が有効な場合があります。
黄体ホルモン放出子宮内システム(ミレーナ)は子宮局所に黄体ホルモンが投与されホルモン剤による副作用の軽減と出血量の減少が期待できます。大きな子宮筋腫の場合には器具が脱落してしまうことがあります。
GnRH製剤は閉経状態にするため過多月経、貧血の治療に有効であり、筋腫の縮小効果が大きい治療法です。しかし低エストロゲン状態によるhot flashや骨量減少などの副作用のため使用できる期間に制限があります。閉経間近な方や手術前の患者さんに用いられます。
手術療法
根治手術は子宮を全摘する方法ですが、術後に妊娠を希望される場合には子宮を温存する筋腫核出術が行われます。それぞれ開腹手術と腹腔鏡下手術が行われています。最近では腹腔鏡下手術が行われることが多いですが筋腫の数や大きさによっては開腹手術が必要な場合があります。粘膜下筋腫の場合には膣から子宮鏡を用いて摘出が可能なこともあります。手術が必要な場合、手術を希望される場合には専門施設へご紹介します。
子宮内膜症・子宮腺筋症
通常、子宮内膜組織は子宮の内側にあり、剥がれて子宮外に排出され月経が起こります。子宮内膜症は子宮内膜あるいは類似組織が子宮外で性ホルモンに反応して月経様出血を繰り返し増殖、浸潤する疾患です。とくに、30～40代の女性に多く見られます。子宮内膜症の発症部位として多いのは、卵巣(チョコレート嚢胞)・腹膜・膀胱・膣・外陰部・子宮と直腸間のくぼみなどです。そのほか、肺やリンパ節といったように子宮から遠い部位にもできるケースがあります。
子宮腺筋症は子宮の筋肉内に内膜類似組織が発生し筋肉内で月経様出血を繰り返すことで子宮筋が肥厚する疾患です。子宮筋腫のように局所的な発生や子宮全体がびまん性に肥厚する場合があります。
原因
子宮内膜症、子宮腺筋症の明確な原因は分かっておりません。しかし発生や病気の進行には女性ホルモンであるエストロゲンが大きく関与しています。
症状
月経困難症、過多月経、不正性器出血、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛などを来します。子宮腺筋症は発生する部位は子宮筋腫と同様ですが一般に子宮腺筋症の方が症状は強いと言われています。また不妊症や流早産の原因となることもあります。希少部位子宮内膜症といわれる消化管、肺、膀胱、尿管などに発生した子宮内膜症では下血、血尿、気胸などの症状がみられます。
検査と診断
問診によって、生理痛の重症度や経血量などを伺い、経腟超音波検査にて子宮の大きさや卵巣の腫れなどを確認していきます。必要に応じて、MRI検査、血液検査などを実施します。
治療
ともに良性疾患ですが、症状によって薬物療法・手術療法などから治療方法を選択します。今後の妊娠希望なども検討する上では重要となります。
薬物療法
鎮痛剤や漢方薬によって痛みをコントロールしていきます。また、LEP（超低用量ピル）やディナゲスト療法・GnRHa療法などの内分泌療法によってホルモンをコントロールします。経過観察を定期的に行い、処方薬を微調整しながら治療を進めていきます。
手術療法
子宮内膜症は発生する部位も様々で広範囲に広がっていることが多く手術で完全に摘出することが困難な疾患です。また年齢や術後の妊娠の希望によっても術式は異なります。子宮内膜症の手術には腹腔鏡下手術のメリットが多く現在では子宮、卵巣の摘出術のみならず骨盤内の内膜症病巣の摘出も腹腔鏡下に行われています。しかし手術により卵巣機能が低下し不妊の原因となる場合もあるため一概に手術が最適な治療法とは限りません。また術後の再発も高率なため術後にホルモン剤治療が推奨されています。
患者さんそれぞれのニーズをうかがって手術が適切と思われる場合には専門施設へご紹介いたします。
骨盤臓器脱
骨盤臓器脱とは以前は子宮脱、膀胱脱、直腸脱と言われていました。女性特有の疾患です。骨盤内は骨盤底筋群によって支えられていますが出産や加齢により支持力が低下すると膣口から子宮、膀胱、直腸などが脱出します。
症状
一般的に軽度な場合は無症状です。婦人科健診で初めて発見されることが多いのが特徴です。進行してくると、膣に何か挟まったような感じや外陰部にピンポン玉のようなものが触れるといったような自覚症状が現れます。尿漏れや尿が出にくいなど排尿に関する症状や便が出にくい、頻便など排便に関する症状が出ることもあります。脱出した臓器により引っ張られるような症状や下腹部痛、脱出した部位が下着に擦れて不正出血などの症状も伴うことがあります。
原因
骨盤臓器脱は、骨盤底の機能が低下して内臓が支え切れなくなることで引き起こるとされています。骨盤の下方には骨盤底といって、骨盤腔を閉じてお腹や骨盤内の臓器をしっかりと支えています。それが、分娩や加齢、肥満、外科手術などによって機能低下することが原因となっています。女性のおよそ10％が骨盤臓器脱を発症し、そのおよそ95％が分娩経験者とされています。骨盤内を胎児が通過する際に骨盤底が損傷されることも性器脱の原因と指摘されています。女性の分娩後にすぐ性器脱になるわけではなく、閉経を迎える更年期頃に発症するケースが多いのが特徴です。また便秘や重労働が悪化リスクとされています。
治療
骨盤臓器脱の治療は症状を有する方に対して行われます。
骨盤底の運動療法
軽度～中等度の内臓下垂の場合は、骨盤底筋訓練が排尿障害や排便障害に有効な場合があります。
ペッサリーの挿入
手術を希望しない場合、高齢やほかの疾患のために手術が不可能な場合に、ペッサリーを挿入します。シリコン状の膣内のペッサリーで内臓が脱出しないように支えます。挿入後は3~6か月ごとの通院でペッサリーによるびらんの有無や洗浄、交換などが必要です。長期的には膣が狭小化してくるためサイズの調整も必要になります。自己脱着が可能な方であれば夜間はペッサリーをはずすようにすれば膣びらんや膣炎、不正出血などの有害事象のリスクを軽減できます。また性交も可能になります。
手術
ペッサリー自然脱出してしまう、あるいは症状が改善されない場合には手術療法を検討します。従来は膣から子宮を摘出し膣壁を縫い縮める手術が多く行われていましたが再発の可能性があります。再発の可能性が最も少ない手術法として下垂、脱出した膣を人工的なメッシュで釣り上げて仙骨に固定する仙骨膣固定術があります。腹腔鏡やロボットを用いて行われますので術後の痛みや創部も小さく手術が可能です。
